TDM vancomycine

Bij parenterale toediening moeten de serum dalconcentraties opgevolgd worden om toxiciteit te voorkomen en om subtherapeutische concentraties (met potentieel therapiefalen/resistentie ontwikkeling) te vermijden.

1. Timing dalspiegel na opstart vancomycine of dosiswijziging

  • net​​​​ vóór de 4de dosis (36-48 uur na de start van de behandeling) in geval van normale nierfunctie
  • net vóór de 3de dosis in geval van éénmaal daagse toediening
  • vanaf 24u na de ladingsdosis  in geval van  continu infuus

2. Aangewezen frequentie bij daaropvolgende monitoring:

  • om de 3 dagen bij hemodynamisch stabiele patiënten
  • dagelijks bij wijzigende nierfunctie (> 25%) of hemodynamisch instabiele patiënt

Het is belangrijk dat het bloed (serum tube) NIET wordt afgenomen via poortkatheter, de getunnelde of PICC katheter.
Controleer creatinine in serum gedurende eerste 2-3 dagen van therapie.
Meting van piekwaarde wordt niet meer aanbevolen.

3. Dosisaanpassing

 Bij INTERMITTENTE toediening:

 Bij CONTINUE infusie:

 

4. Hoe switch van vancomycine continu naar intermittent?

  • Kijk op basis van de spiegels of de patiënt momenteel onder de juiste dosis vancomycine staat.
  • Bereken anders eerst deze dosis.  
  • Verdeel deze dagdosis over 2 toedieningen per dag.
  • Controleer dalspiegel voor de 4e gift.  

5. Hoe switch vancomycine intermittent naar continu?  

  • Kijk op basis van de spiegels of de patiënt momenteel onder de juiste dosis vancomycine staat.
  • Bereken anders eerst deze dosis. 
  • Bereken vervolgens de dagdosis.
  • Start deze dagdosis als continu infuus over 24u meteen na laatste gift van het intermittent infuus. 
  • Controleer spiegel na 24u.  

6. Hoe vancomycine voorschrijven in HIX?

  • Opstart vancomycine:

    • Op basis van de nierfunctie kan de geschikte VCMO gekozen worden
    • Hierin zit steeds een ladingsdosis van 25mg/kg en een onderhoudsdosis waarbij de dosis afhankelijk is van de nierfunctie en het gewicht
    • Voorbeeld: 
      Bij voorschrijven verschijnt steeds volgend scherm:
    • Gelieve hierbij steeds na te kijken of het correcte gewicht ingevuld werd (1).
      Hierbij kan de berekening nagekeken worden (2). De dosis wordt steeds afgerond op 50mg met een maximum van 2g.

 

  • Dosisaanpassing bij afwijkende dalspiegel:

    • V​​​​​ia corrigeren van het VS kan bij de dosis het aantal mg/kg (3) aangepast worden naar de waarde vanuit de tabel.
    • Indien ook de toedieningsfrequentie omgezet moet worden, kan bij interval bijvoorbeeld 24U (4)  ingevuld worden voor een éénmaal daagse toediening.